생존수영지도사 자격갱신 수강신청서 [개인용/ 갱신 보수교육]		접수번호
회원번호:	가입담당자:	접수일자: 년 월 일

■ 교육수강 신청란                                            * 아래는 필수 항목 표기사항입니다.

*교육일자		*교육희망지역
*성명(본명)	(한글) (한문)			사진 (3.0cm x 4.0cm)
	(영문)
*주민등록번호 (앞자리)	( 세)	*성별	남 / 여
*주소
*증서받으실주소	* 동호수까지 ‘정확히’ 기재 바랍니다.
*현금영수증 발행번호	※ 세금계산서 발급시, 해당 없습니다. (핸드폰번호) 010-
*핸드폰		*이메일
*비상연락처1		*비상연락처2
*키(cm)		*체중(kg)
*티셔츠사이즈	* 협회홈페이지>교육안내>‘자료실’에서 사이즈 확인 후 기재(☑) 바랍니다. □S(85) □M(90) □L(95) □XL(100) □2XL(105) □3XL(110) □4XL(115) ※ 바지는 프리사이즈(원사이즈)입니다.
*경력/관련활동 [중복체크 가능]	□수영선수활동경력 □체육전공[체중, 체고, 체대/대학원 등] □수영동호회활동 □수영지도경력( 년 개월) □기타( ) □해당사항 없음
대학교/전공		최종학력/전공
소속 기관/회사
활동 동호회명		회장 연락처
주소

1. 본인은 본 교육과 관련하여 건강상(신체적, 정신적, 정서적, 사회적 등) 문제가 없으며, 지병(뇌질환,     심혈관계, 정신건강 등)이 없음을 확인합니다.

2. 본인의 건강 및 안전사고, 분실 등 기타 사고에 대한 책임은 본인에게 있음을 확인합니다.

3. 본인은 안전한 교육을 위하여 강사 등 담당자의 안내에 집중하며, 성실히 따르겠습니다.

4. 하단 성명 란에 이름을 기재하고 제출 시, (인)부분에 서명이나 날인이 누락되더라도 기재한 것으로     확인합니다.

※ 협회 홈페이지 또는 사무국에 ‘준비물’ 확인 후, 반드시 지참하시기 바랍니다. (신분증, 반바지 등)

위 본인은 (사)대한생존수영협회의 목적과 목표에 동의하고, 안전한 교육을 위하여 안내를 따르며, 적극 협조하겠으며, ‘생존수영지도사’ 자격취득 교육을 받고자 위와 같이 교육수강 신청합니다.

년       월       일

신청인 :                   (인)

사단법인 대한생존수영협회 귀 중

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20     년     월     일

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