* 색상칸과 서명란만 기재 바랍니다.

환 불 신 청 서		접수번호
회원번호:	담당자:	접수일자: 년 월 일

■ 환불신청란                                                 * 아래는 필수 항목 표기사항입니다.

입금 날짜	20 년 월 일 (양력)	입금통장 표시내용
입금액		예금주
계좌번호	※협회 계좌로 입금하신 신청자 본인의 계좌번호를 기재하여 주시기 바랍니다. 은행명: 계좌번호 :
환불 사유
환불항목(종류)	□ 교육비 □ 인증비 □ 기타 ( )
환불항목 상세내용
환불요청액
환불계좌	※ 환불시 입금계좌로 환불됩니다. *******************************************
성명(본명)
주소
주민등록번호 (앞자리)		성별
핸드폰		이메일
전화번호		연락처

- 통장사본을 첨부하도록 하겠습니다(첨부: 해당 통장사본)

- 환불신청시기, 이미 제공된 서비스 등에 따라 환불수수료가 있을 수 있음을 확인합니다.

- 환불신청자와 입금자, 환불수령자는 동일인이며, 입금 계좌와 환불계좌 또한 동일함을 확인합니다.

- 하단 성명 란에 이름을 기재하고 제출 시, (인)부분에 서명이나 날인이 누락되더라도 기재한 것으로  확인합니다.

- 위와 같이 환불을 신청합니다.

년    월    일

신청인 :           (인)

사단법인 대한생존수영협회 귀 중